ㄱ씨는 건강검진을 할 때 받는 위 내시경 검사에서 종양이 발견돼, 이를 제거했다. 이 경우 보험사에서 암 진단비를 받을 수 있을까?
금융감독원은 2일 암 보험 보험금 지급을 놓고 가입자와 보험사 사이에 벌어지는 주요 분쟁 사례를 정리해 소개했다. 우선 ㄱ씨처럼 위 내시경 검사 단계에서 종양이 발견된 것만으로는 암 진단비를 받기 어렵다. 금감원은 “암 보험 약관에서는 대부분 암 진단이 ‘조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 한다’고 규정돼 있다”며 “약관에 따른 방법으로 진단이 확정된 게 아닐 경우 보험금을 받지 못하거나 일부만 받을 수 있다”고 설명했다.
진단 시점도 보험금 산정에 영향을 준다. 암 보험은 다른 보험과 달리 보험 계약 체결 직후가 아닌 90일 뒤부터 효력이 발생한다. 보험금 규모가 큰 만큼 가입자의 도덕적 해이를 방지하기 위해 보험사의 ‘면책 기간’을 둔 것이다. 보험 가입 후 90일 이내에 암 진단을 받았다면 이 면책 기간에 따라 보험금을 받기 어렵다.
유방암처럼 스스로 알아내기 쉬운 암은 면책 기간 90일 외에 추가로 90일 동안은 진단을 받더라도 진단비 보험금 10%만 받는다. 이 역시 가입자의 도덕적 해이를 방지하기 위한 장치라는 게 금감원 쪽 설명이다. 암 진단비 시점은 ‘조직검사 결과 보고일’이 기준이다. 조직검사를 한 날이나 진단서가 발급된 날이 아니다.
암 입원비는 ‘직접적인 치료 목적’으로 입원을 할 때만 받을 수 있다. 통원치료가 충분한 사람이 입원하지 않도록 하려고 만들어진 약관 내용이다. 암 진단을 받고 종양 절제 수술과 입원 치료를 받았다면 입원비를 받을 수 있으나 이후 항암 부작용이나 수술 부위 통증 등으로 다시 입원한다면 입원비 보험금을 받기 어렵다. 암의 직접적 치료 목적 입원은 아니라고 본다는 뜻이다. 종양 제거수술과 방사선 치료, 항암 약물치료 등에 따른 입원이 암 직접 치료에 해당한다.
김경락 기자 sp96@hani.co.kr