정부의 의대 정원 확대와 공공의대 설립 방안에 전공의협의회 등 의사단체들이 거세게 반발하면서 우려했던 의료 공백 사태 등이 현실로 나타나고 있다. 지역에 절대적으로 부족한 의사를 늘리기 위한 공공의료 강화 정책을 놓고 의사단체와 정부의 시각차가 현저한 가운데, 단지 의사 숫자 통계표가 아닌 지역 의료현장의 구체적인 문제를 들여다봐야 한다는 지역의사의 목소리가 깊은 울림을 줬다.(<한겨레> 8월24일치 27면 시론 ‘지역의사가 보는 ‘지역의사제’의 문제’) 양창모 가정의학과 전문의는 지난 10여년간 강원 원주와 춘천 등에서 지역과 밀착한 다양한 의료적 활동을 해오다가 최근에는 춘천 외곽 농촌지역에서 ‘왕진 의료’를 하고 있다. 양창모 의사는 “아픈 사람(환자)을 건강한 사람(의사)이 찾아가는 것, 서류상으로 드러나지 않는 의료적 수요를 찾아내 적절한 조치를 취하는 것이 공공의료의 역할”이라고 강조했다. 인터뷰는 지난 28일 춘천 호호방문진료센터에서 했다.
―<한겨레> 기고에서 쟁점 현안인 ‘지역의사제’를 ‘공공의사제’로 명명해야 한다고 했다. 정부의 공공의료 강화 정책은 지역의사 증원과 유사한 의미로 쓰이는데 공공의사제로 불러야 하는 이유는 무엇인가?
“춘천 외곽 지역에 왕진의료를 나가다 보면 차로 30~40분 거리, 또는 불과 10분 거리에 병원이나 보건소를 두고도 진료를 포기하는 환자분들을 많이 본다. 나이 들고 몸이 불편해 거동이 힘든데 차도 없고 하루 한두편씩 다니는 대중교통을 이용하기도 쉽지 않아 거의 무료로 진료받을 수 있는 의료수급권자여도 진료를 포기하게 되는 것이다. 이런 환자들을 찾아내 적절한 조치를 취하는 게 공공의료의 중요한 영역이다. 이는 춘천 시내 개원의들의 역할이 아니다. 그런 면에서 지역의사제라는 건 본질을 흐리는 회피적인 명칭이다. 공공의료는 지역의 문제가 아니라 의료 사각지대의 문제다. 서울이라고 이런 환자들이 없겠나. 그런 의미에서 공공의사제라는 게 더 정확한 이름이라고 생각한다.”
―그래도 의사의 절대 숫자에서 지역이 수도권보다 부족하다. 지역의사를 증원해야 한다는 필요성에는 공감하는가?
“물론이다. 나만 해도 올해 초 왕진의료 일을 하기 위해 일하던 춘천 병원에서 나와야 했는데 빈자리를 채울 의사를 구하는 데 몇달이 걸렸다. 그만큼 서울보다 지역에서 의사를 구하기 어려운 건 맞다. 하지만 공적인 영역에서 해결해야 할 지역의 의료 문제를 정부가 자꾸 민간에서 끌어와 풀려는 건 문제가 있다고 본다. 의료인력이 부족한 지금 당장이야 민간에서라도 불러야겠지만 장기적으로는 국가가 공공의료를 담당하는 사람들을 길러내는 게 필요하다고 본다.”
―의대 정원 확대와 공공의대 설립 문제로 의사단체와 정부가 극한 대립으로 치닫고 있다. 지역에서 일하는 현장 의료인으로서 이 문제를 어떻게 풀어가야 한다고 보는지?
“정부가 내놓은 지역의사제는 장기적인 계획을 세우는 것이다. 그렇다면 경찰대나 옛날의 세무대처럼 공공의대를 만들고 그곳 출신 의료진을 국가가 고용해 정년을 보장하며 공공의 영역에 머물 수 있도록 해주면 된다. 공공의료와 민간의료 사이에 벽 하나를 세우는 것이다. 현재 파업을 주도하고 있는 의사들도 공공부문 의사 증원을 반대하는 게 아니다. 공공의료를 위해 충원된 의사들이 민간으로 나오는 시스템을 반대하는 거다. 간단하게 풀 수 있는 문제를 정부가 너무 어렵게 풀고 있는 것 같아 안타깝다. 정부가 학비까지 다 대주고 길러낸 의료인력이 고작 3, 4년 공공부문에 머물다가 민간으로 넘어가면 정부도 손해 아닌가. 지금의 정부안은 의료시장에 쏟아져 나올 산업예비군을 양산하는 제도처럼 보인다.”
―정부 정책처럼 지역의사들을 늘린다고 해도 앞으로 10년 이상 지나야 효과를 볼 수 있다. 현실적으로 해결이 시급한 지역의 공공의료 문제는 무엇이 있을까?
“공공의료 수요부터 제대로 조사되어 있지 않다. 수요자와 공급자 간의 접촉이 일어나지 않기 때문이다. 한 지역에 처음 왕진을 갈 때는 지역 보건소에 먼저 가서 의료 수요에 대한 현황 파악을 한다. 그럼 담당자분들은 한결같이 우리 마을에는 별문제 없다고 한다. 그런데 막상 어르신들을 만나면 많은 분들이 건강 문제를 가지고 있다. 춘천 시내에서 한시간 정도 들어가야 하는 지역에서 컨테이너에 홀로 사는 할머니를 면담한 적이 있다. 본인은 건강에 문제가 없다는데 이야기를 해보니 치매가 있었다. 지역 보건소에서는 이런 현황을 모르고 있었다. 치매 환자가 찾아와서 나 좀 치료해달라고 하는 경우는 없지 않나. 공공의료 담당자들이 현장에 가지 않고 서류 검토만 하니 정확한 수요 파악이 안 되는 거다. 결국 공공의료가 건강하고 스스로 병원을 찾아갈 수 있는 능력과 수단이 있는 사람들을 기준으로 디자인되어 있는 게 문제다.”
―의사가 늘어나야 한다는 주장의 근거에는 의료서비스가 필요한 노령인구 증가가 큰 부분을 차지한다. 농촌 등 지역은 이미 노령화가 많이 진행된 상태다. 실제 진료를 다니면서 체감하는 의료적 문제들은 어떤 게 있나?
“우리 사회에 싱글족이 늘어나고 있다고 하는데 농촌은 이미 싱글족, 즉 ‘독거노인’의 세계다. 99%가 노인이고 열분 중 일고여덟분이 독거노인이다. 결국 현재 농촌의 의료 문제는 한국 의료의 미래를 보여주는 것이다. 이분들이 혼자 살아도 대부분 자녀가 있다. 춘천 시내나 서울, 외국에 사는 자녀들 사진이 집집마다 걸려 있다. 그래서 어떤 어르신들은 병원에 갈 때 자녀들에게 부탁해서 차로 나오기도 한다. 그러려면 자녀가 직장을 쉬고 나와야 한다. 먹고 살기도 바쁜데 부모님을 병원에 모시느라 한두 달에 한 번씩 직장을 쉬는 게 쉬운 일이 아니다. 그러다 보면 자녀가 있어도 눈치가 보이고 치료를 포기하게 된다. 공공의료가 해야 할 일을 개인과 가족에게 떠넘기다 보니 의료서비스가 제대로 작동하지 않는 것이다.
―왕진의료는 노령화 시대에 더 필요한 의료서비스로 여겨진다. 정부도 지난해 말부터 왕진의료 시범사업을 시작했는데 정착되려면 어떤 것들이 뒷받침되어야 할까?
“현재 정부가 시행하는 수가정책을 통해서는 제도 정착이 불가능하다. 이동과 진료 시간을 따지면 환자 한명을 보는 데 두세시간이 걸린다. 진료실에서 그 시간에 볼 수 있는 환자 수를 생각하면 수가를 계산하면서 할 수 있는 일이 아니다. 개원의가 짬짬이 왕진을 나가는 시스템이 아니라 정부가 왕진 전담 의사를 채용해 이동의 자유가 없는 지역 환자들을 돌볼 수 있게 해야 한다. 또한 왕진은 그 자체로 의사들에게 굉장히 낯선 일이다. 일반 진료실 진료와는 다른 접근이 필요하다.”
―낯설다는 건 어떤 의미인가?
“의과대학에서 공부하면서 왕진의료에 대해서는 배우지 않는다. 아마 가르치는 교수들도 실제 경험한 사람이 거의 없을 것이다. 나 역시 전공의 때 잠시 주치의 제도 프로그램을 신청해서 서울 시내 형편이 어려운 환자들의 방문진료를 해본 적이 있지만 본격적인 왕진의료는 이번이 처음이다. 그런데 할수록 계단을 계속 내려가는 느낌이다. 춘천 시내 가까운 지역을 갔을 때는 집 같은 집들이 많았다. 안방도 있고 부엌도 있고 창문도, 대문도 있다. 그런데 거기서 조금만 들어가면 방과 방의 경계가 사라진다. 이부자리 옆에 찬거리가 굴러다닌다. 더 외곽으로 나가면 집 안과 밖의 구분이 모호해지는 집들이 나온다. 컨테이너도 있고 움막도 있다. 진료실 안에 있을 때는 상상도 못 해본 세계다. 불편하고 때로는 참기 힘든 불쾌한 경험도 한다. 그런데 그런 경험이 환자를 하나의 질환이 아닌 사람으로 보게 해준다.”
―질환이 아닌 사람으로 본다는 건 무슨 뜻인가?
“진료실의 마술 같은 게 있다. 진료실에 환자가 들어오면 그가 사람이 아닌 질환으로 보인다. 어떻게 살고 무슨 일을 하고 가족관계는 어떻고 이런 게 하나도 중요하지 않다. 보통 사람을 응대할 때 어떤 맥락 속에서 대하는데 진료실에서는 그런 맥락이 삭제되고 증상만 남는다. 의과대학에서 배운 진료는 증상을 파악해 진단을 하고 약이나 주사, 수술 같은 처방을 하는 치료에만 초점이 맞춰진다. 현대 의학은 질환을 초래하는 삶의 여건에 대한 성찰이 없다. 그런데 진료실에 있다가 왕진을 가면 두번째 마술이 일어난다. 방에 들어가면 이 환자가 어떻게 사는지 가족관계는 어떤지 삶의 맥락이 보인다. 환자가 증상의 덩어리가 아니라 한 사람으로 보이기 시작한다. 이렇게 환자와 관계가 맺어지면 ‘3분 진료’를 할 수 없다. 3분진료는 익명성이 있어야 가능한 것이다. 이런 경험을 하게 되면 다시 진료실로 돌아와도 이전처럼 환자를 대하게 되지 않는다. 그래서 왕진의료는 환자한테도 중요하지만 의사한테도 매우 중요하다.”
―만성질환자들의 경우 증상에 따른 처방보다 생활환경을 개선하는 게 더 중요하다는 지적도 있다. 왕진의료를 하게 되면 의사가 이런 문제들에 더 적극적으로 개입할 수 있을 것 같다.
“할머니 한분이 사시는 집에 진료하러 들어가는데 입구 정문에 비닐을 깔아놔서 미끄러질 뻔했다. 할머니는 넘어지지 않으려고 해놓으신 건데 그게 더 위험한 환경을 만든 거다. 노년층에 특히 문제 되는 골절사고 등을 막으려면 이런 위험한 환경들을 바꿔야 하는데 그건 의사들이 해야 할 일이 아니다. 이 경우 주거환경 개선 협동조합 등에 의뢰를 하기도 하고 일어나기 불편한 분들을 위해서는 짚고 일어날 수 있는 구조물 등을 놓을 수 있도록 사회복지사나 지역활동 하시는 분들께 연결을 해드린다. 공공의료는 단순히 치료와 처방이 아니라 지역 복지나 커뮤니티 등과 연계해 돌봄의 영역까지 포괄해야 한다.”
―공공의료에 민간의 역할도 필요하다는 의미인가?
“그렇다. 공공의사 확보 등은 정부가 강한 의지와 돈을 들인다면 할 수 있지만 의료진의 역할은 30~40%밖에 안 된다. 방문진료를 나가는 춘천 고탄지역은 별빛마을산골협동조합이라고 지역 자치활동이 매우 활발한 곳인데, 처음 이곳에 갔을 때 조합 팀장님이 어르신들을 만나서 마을회관에 테이블과 의자를 놓을 수 있도록 의료적으로 이해시켜달라는 주문을 받았다. 말을 듣고 보니 4개 마을회관이 모두 좌식 바닥이었다. 어르신 대부분이 퇴행성 관절염과 허리 디스크 등을 앓고 있어 입식 생활이 필요한데, 활동가들의 말을 안 들으니 의사에게 그걸 부탁한 거다. 이처럼 당장 지역에 어떤 문제가 있는지 파악하고 요구할 수 있는 시민자치가 있어야 공공의료가 이상적으로 시행될 수 있다. 시민들의 자발적인 관계와 관심 없이 공공의료만 덮어씌웠을 때 성과를 내기는 쉽지 않다고 본다.”
―현재 의료계와 정부가 갈등 중인 4대 쟁점에는 원격의료 도입 문제도 있다. 원격의료를 도입을 찬성하는 쪽에서는 원격의료가 의료 소외 지역이나 만성질환자들에게 혜택을 줄 수 있다고 한다.
“힘들게 병원에 가도 어차피 ‘3분진료’를 받으니 원격진료도 괜찮다고 생각할 수 있다. 하지만 현재 의료가 어떤 모습이냐가 아니라 본래 의료는 어떤 모습이어야 하는가를 생각하면 있어서는 안 되는 진료다. 환자 진료의 기본이 촉진과 청진인데 우선 그게 불가능하다. 그리고 원격의료의 필요성이 도서 산간 등 의료 소외 지역에 대한 고려에서 나온 게 아니다. 대기업과 대형병원이 바이오산업 시스템을 정착시켜 수익을 내려는 계획에서 출발한 문제의식이다. 논의의 주도권이 이들에게 있는데 원격의료가 현실화되면 의료 소외 지역 환자들에게 도움이 될까? 의료상품화의 최전선에 있는 사람들이 이윤 창출이 안 되는 곳에 투자할 이유가 없다.”
―몸이 불편한 사람(환자)을 건강한 사람(의사)이 찾아가는 게 상식적으로 맞다고 말씀하셨는데 그렇다면 바람직한 환자와 의사의 관계는 어때야 한다고 보시는지?
“의사와 환자의 뚜렷한 경계, 벽이 사라지는 게 제일 좋은 거 같다. 원주 의료생협병원에서 일할 때 홀로 사시는 할머니가 심한 퇴행성관절염 때문에 병원에 오셨다. 세탁기가 없어 겨울에도 손빨래를 하시니 관절이 남아나지를 않은 것이다. 진통제 처방 등을 했는데 얼마 뒤 다시 오셔서 차도가 없다고 하소연을 하셨다. 손빨래를 하시지 말라고 해도 할머니 입장에서는 불가능한 이야기였다. 궁리를 하다가 조합 게시판에 중고 세탁기 주실 분을 올렸더니 다행히 조합원 한분이 기꺼이 내어주셔서 할머니의 문제를 해결할 수 있었다. 이때 할머니를 치료한 사람은 누구일까? 의사일까 조합원일까. 그 할머니는 나중에 협심증 큰 수술을 하게 됐는데 그때도 조합원 전부의 노력으로 무사히 수술을 마칠 수 있었다. 수많은 사람들이 함께 할머니를 치료한 거다. 이런 과정을 겪으며 ‘우리 모두가 의사다’라는 생각을 하게 됐다. 타인의 병을 고치는 사람이 의사다. 그런 의미에서 우리는 모두 의사가 될 수 있다고 생각한다.”
춘천/김은형 논설위원 dmsgud@hani.co.kr